编号：
建设工程消防设计审核申报表
工程名称 建设单位 申报日期
（盖章）
中华人民共和国公安部制
1
说明
一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安 部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的 责任。
二、提交材料的装订规格，应当按照 A4 纸的规格。 三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要 清楚，文面要整洁。 四、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。 未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联 系电话”必须填写有效的联系方式。 五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中 内容前的“□”内打√。 六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距 的情况和工程总指标等内容。
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工程名称
预计开工时间
工程地址
预计竣工时间
单位类别
单位名称
法定代表人
联系人
联系电话
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
大 型 人 员 密 集 场 使所 用 性 质
其 他 特 殊 工 程
类别
1、建筑总面积大于 500 平方米的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会□ 游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐 功能的咖啡厅
2、建筑总面积大于 1000 平方米的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房，□儿童游 乐厅 □其它室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小 学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业 的员工集体宿舍
3、建筑总面积大于 2500 平方米的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场 馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □ 劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂
4、建筑总面积大于 10000 平方米的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场 5、建筑总面积大于 15000 平方米的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候 船厅 6、建筑总面积大于 20000 平方米的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆 的展示厅 1、□设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程 2、□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼
□广播电视楼 □档案楼 3、除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑
□建筑高度超过50米的公共建筑 4、□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程 5、生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库
装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头 易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站 易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站
□新建 □改建（□改变用途 □装修） □扩建
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设计依据 标准名称 和编号
4
单体建筑 结构 耐火 层 建筑 建筑 占地
防火分区
防烟分区
火灾
名称 类型 等级 数 高度 面积 面积 数量 最大面积 数量 最大面积 危险性
设置位置
设置型式 □内浮顶罐 □水槽式罐 □浮顶罐 □球形罐 □拱顶罐 □卧式罐 □其它
储
储物类别 □可燃液体 □易燃液体 □可燃气体 □助燃气体 □不燃气体 □其它
罐
储罐材质
储存形式
储存温度
储存物质名称
火灾危险性类别
□钢 □砼
□地上 □地下
□低温
□洞穴
□半地下
□常温
堆 储量
场
储存物质名称
类别
设置场所
类别
□火灾自动报警系统
□ 消防水池
□自动喷水灭火系统
□高位消防水箱
消
□消防供水系统 □室内消火栓
防 □水喷雾灭火系统
□室外消火栓
设
□水泵接合器
施 □泡沫灭火系统
□消防电梯
□灭火器
□气体灭火系统
□疏散指示标志 □消防应急照明
□干粉灭火系统
□其他：
5
□防烟排烟设施
工程简要说明
使用功能 原有用途 装修材料分类
装修部位
建筑内部装修工程 建筑结构 装修面积
材料名称
建筑层数
装修层数
面积
燃烧性能等级
顶棚装修材料
6
墙面装修材料 地面装修材料 房间隔断材料
固定家俱
7
装饰织物 其他装饰材料
8
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