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03第三章分娩期妇女的护理_图文


第三章 分娩期妇女的护理

内容
第一节 影响分娩的因素 第二节 正常分娩妇女的护理 ? 分娩机转、临产诊断、产程分期 ? 第一产程妇女的护理 ? 第二产程妇女的护理 ? 第三产程妇女的护理 ※走进医学前沿

基本概念

? 分娩(delivery):妊娠满28周及以后,胎儿及其附属 物从临产发动到从母体全部娩出的过程。 –足月产(term delivery) :妊娠满37周不足42周分娩 (259~293)天。 –早产(premature delivery):妊娠满28周不足37周间 分娩(196~258)天。 –过期产(postterm delivery) :妊娠满42周及以后分 娩(294天及以上)。

第一节

影响分娩的因素

影响分娩的因素有产力、产道、胎儿和精神心理状 态因素,分娩的顺利进行有赖于这些因素之间相互适应 和协调。这些因素都正常或相互适应,分娩才能够顺利 进行,这些因素异常,无论单发或合并存在,均可导致 难产。

一、产力

1、子宫收缩力(主力) ★ (1)节律性 (2)对称性和极性 (3)缩复作用 2、腹肌膈肌收缩力(腹压、辅力) 3、肛提肌收缩力(辅力)

子宫收缩力的对称性

子宫收缩的节律性

临产后正常宫缩节律性示意图

二、产道(真骨盆、软产道)

1、骨产道:骶骨、尾骨、左右2块髋骨 ①入口平面(Pelvic inlet plane) ? 界限:前为耻骨联合,两侧为髂耻缘,后为骶岬上缘 (横椭圆形)。 ? 入口前后径(真结合经):11 cm。 ? 入口横径:13 cm。 ? 斜径(2条、左、右):12.75 cm。

骨盆入口平面图

②中骨盆平面(mid plane of pelvis) ? 界限:前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶 骨下段。(纵椭圆形) ? 中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点到骶骨下缘间的距离, 平均值11.5cm。 ? 中骨盆横径:两侧坐骨棘间的距离,10cm。

中骨盆平面图

③出口平面(pelvic outlet plane) ? 出口前后径:耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离,11.5cm ? 出口横径:两侧坐骨结节间的距离,9cm ? 前矢状径:耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离, 平均6cm ? 后矢状径:骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离,平 均9cm。 意义:出口横径短时,出口横径与后矢状径之和大于15cm, 一般胎头可用后三角形分娩。

骨盆出口各径线图

2、软产道图

子宫下段形成及宫颈扩张

临产后软产道的变化图

软产道在临产后的变化

? 生理性缩复环(Physiologic retraction ring):子宫上下段的肌层厚薄不同,在两者之 间的子宫内面有一环状隆起,称为生理性缩复环。

宫 颈 管 消 失 和 扩 张 步 骤

④骨盆轴(axis of pelvis):连接骨盆各假想平面中点 间的连线。 ⑤骨盆倾斜度(inclination of pelvis):妇女站立时,入 口平面和地平面所成的角度,一般60°过大影响衔接。

骨盆倾斜度图

骨 盆 倾 斜 度

骨盆轴图

三、胎儿

1、大小 (1)胎头的颅骨:顶骨、额骨、枕骨(2)径线: 双顶径(9.3 cm),枕额径(11.3 cm),枕下前 囟径(9.5 cm),枕颏径(13.3 cm) 2、胎位 3、畸形

胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图

第二节 分娩机制及临产诊断
? 分娩机制 ? 临产的诊断及分期

一、枕先露的分娩机制

? 分娩机制(mechanism of labor):胎儿先露部位 为了适应骨盆各个平面的不同形态,被动地进行 一系列适应性转动,以最小经线通过产道的过程, 整个过程分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰 伸、复位及外旋转。

? 衔接(engagement)胎头双顶径进入骨盆入
口平面,胎头颅骨最低点接近或达坐骨棘水平称 为衔接,以枕额径衔接。 ? 下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的动作,为产 程进展的标志。
? 俯屈(flexion):胎头下降到骨盆底的时候,处于半俯屈 的胎头枕部遇到肛提肌的阻力,使下颏抵达胸部,变枕 额径为枕下前囟径。 ? 内旋转(internal rotation):胎头达中骨盆平面时,为 适应中骨盆的大小,枕部向母体前方旋转45°

胎头俯屈

胎 头 俯



胎头内旋转

胎头内旋转

? 仰伸(extension):在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用 下,胎头向前并以耻骨弓为支点,向上转动,使胎头逐 渐仰伸,胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。 ? 复位、外旋转(restitution and external rotation): 胎头枕部向前旋转45°为复位,前肩向前方旋转45°为 外旋转

胎头仰伸

胎 头





胎头外旋转

胎 头 外 旋 转

胎头娩出过程

胎 头 娩 出 过 程

胎肩娩出

胎肩娩出

二、临产(in labor)的诊断
1、规律性且逐渐增强的子宫收缩 2、进行性子宫颈管消失 3、子宫颈口扩张 4、胎先露下降

第三节 分娩的护理管理
第一产程的护理 第二产程的护理 第三产程的护理※

总产程
第一产程 第二产程 即分娩全过程。 第三产程 从规律宫缩开始 至胎儿胎盘娩出 止称。临床上分 胎儿娩出期, 3个时期。 胎盘娩出期,
宫口开全到胎儿
娩出。初产妇 <2小时, 从胎儿娩出到 胎盘娩出。约 需5~15分钟, 一般不超过30 分钟。

产程 分期
宫颈扩张期, 从规律宫缩开 始到宫口开全。 初产妇约11~ 12小时;经产 妇约6~8小时。

经产妇<1小时。

一、产程的分期

? 总产程(total stage of labor):从规律性子宫收缩开始到胎儿胎 盘全部娩出,分三个产程: ? 第一产程(first stage of labor )又称宫颈扩张期:从规律性 宫缩到宫口开全。 ? 第二产程(second stage of labor )又称胎儿娩出期:从宫口开 全到胎儿娩出。 ? 第三产程(third stage of labor )又称胎盘娩出期:从胎儿娩 出到胎盘娩出。

二、第一产程的护理

1、临床表现 ? 规律宫缩 ? 宫口扩张 ? 胎头下降 ? 破膜 ? 高兴、焦虑

时间:初产妇宫颈扩张不足4cm 经产妇宫颈扩张不足2cm 目的:避免污染、促进宫缩 溶液:39-42℃的0.2% 肥皂水1000ml 方法:肛管涂润滑剂,在宫缩间 歇期插入直肠约10cm 禁忌证:胎膜早破、胎位异常、 胎儿窘迫、阴道出血、妊高征、 剖宫产史、宫缩过强

2、护理评估
(1)病史 ? 年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史 ? 月经、生育、分娩史 ? 本次妊娠经过:末次月经、有无阴道流血、妊高征等。 ? 记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。 ? 态度和蔼

(2)身心状况
? 一般情况:体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部胀 痛。 ? 子宫收缩: ? 宫口扩张和胎先露下降: 潜伏期:从子宫收缩到宫口扩张3厘米,约需8小时,大 于16小时为潜伏期延长。 活跃期:宫口从3厘米到开全,约4小时,大于8小时为 活跃期延长。

肛查图

产程图

产程图

? 胎头下降以坐骨棘水平为准,棘上为负,棘下为正。 ? 肛门检查: ? 胎膜情况:记录破膜的时间、羊水的性状、颜色、流出 量,听胎心。正常羊水无色、无味、略混浊、不透明。 ? 宫内排便的可能:成熟的表现;缺氧;脐带受压、迷走 神经兴奋。 ? 胎心情况:规律性和宫缩对胎心的影响比胎心率更重要。 ? 心理情况:

(3)辅助检查

? 胎儿监护仪:内外两种 –描记宫缩曲线,了解宫缩强度、频率及持续时间。 –描记胎心曲线,显示胎心和子宫收缩的关系 ? 胎儿头皮血检查:判断缺氧情况,正常7.25~7.35, 7.20~7.24为轻度酸重度,小于7.20为重度酸中毒.

3、可能的护理诊断
? 焦虑:与知识、经验缺乏有关 ? 疼痛:与子宫收缩有关 ? 舒适改变:与子宫收缩、膀胱充盈、破膜有关 4、预期目标
? 产妇表示不适程度减轻。 ? 产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合行为。 ? 产妇主动参与和控制分娩过程。

5、护理措施
(1)入院护理: ? 辨别真假临产:真临产---办入院手续 ? 采集病史:详细阅读产前记录,写好入院病史 ? 评估:生命体征、产科检查、宫缩、胎位胎心、入盆、 破膜,肛查、药敏试验等。

(2)心理护理 (3)观察生命体征:T、 P、R,各2次/日、Bp1次 /日 (4)促进舒适: ? 提供良好的环境,护理人员态度和蔼。

? 补充液体及热量:宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。

? 活动与休息;宫缩不强,未破膜,适当室内活动,但阴道流血、胎
膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张5厘米以上、经产妇宫口扩 张3厘米应卧床休息,取左侧卧位。 ? 清洁卫生:护士协助洗脸、擦汗、更衣、更换床单,大小便后会阴 冲洗、保持会阴清洁干燥。 ? 排尿排便:

排尿排便
? 鼓励产妇2~4小时排尿1次; ? 温肥皂水灌肠:初产妇宫口扩张﹤5cm,经产妇 ﹤3cm –灌肠液:0.2%肥皂水500~1000ml,温度39~ 40℃,禁用生理盐水 –注意事项:做好解释、时间选择宫缩间歇期、 润滑、陪伴入厕。

灌肠禁忌症
? 胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘 迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、 血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张﹥3cm, 初产妇宫口扩张5~6cm、胎头较低,在短时间内 分娩的、先兆早产、会阴陈旧性Ⅲ裂伤。

(5)产程观察
? 胎心监测:方法有二 听:间歇期每2小时 1次,每次听1分钟,注意心率、心律、 心音强弱,并做记录 胎心监护仪:20分钟,超过160次/分,低于120次/分,提 示胎儿窘迫。 ? 子宫收缩:触诊或胎儿电子监护仪,连续3次宫缩。 ? 宫缩宫口扩张、胎先露下降-----肛诊:潜伏期1次/2小时, 活跃期1次/小时 ? 破膜及羊水:听胎心、记破膜时间、观察羊水的量、性质 颜色,卧床、保持外阴清洁,超过12小时用抗生素。

胎膜多在第一产程末期自然破裂。 破膜后,应立即听胎心,观察流出的 羊水的量、性状、颜色,有无脐带 脱落,记录破膜时间。

胎头高低图示

内诊子宫颈口扩张度图

开1指 2cm 开2指 3.5~4cm 扩张1/3 开3指 5.5~6cm 扩张1/2 开4指 7.5~8cm

6、结果评价
? 产妇表示不同程度的不适减轻,保持适当的摄入和排泄, 没有痛苦面容。 ? 产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合措施。 ? 产妇能积极参与和控制分娩过程,适当休息、活动,配 合检查。

五、第二产程的护理
1、临床表现 ? 子宫收缩加强 ? 胎儿下降及娩出 ? 胎头拨露(head visible on vulval gapping) ? 胎头着冠(crowing of head) ? 未破膜者,人工破膜。

胎头着冠

2、护理评估
(1)病史:了解第一产程的经过和处理 (2)身心状况: ? 宫缩加强:产妇使用腹压: ? 必要时会阴切开:正中和斜切 ? 恐惧焦虑加重:烦躁不安,疲惫兴奋 (3)辅助检查:胎儿电子监护仪

3、可能得护理诊断

? 焦虑:与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关 ? 疼痛:与宫缩及会阴侧切有关 ? 有受伤的危险:与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有 关 4、预期目标

? 产妇及新生儿没有产伤 ? 产妇正确使用腹压,积极参与、控制分娩过程。

5、护理措施

(1)心理护理:护士陪伴在身旁,安慰、支持产妇,消除 缓解紧张和恐惧,及时擦汗,协助饮水。 (2)观察产程: ? 听胎心:15分钟1次 ? 吸氧:胎心异常者通知医生并吸氧 ? 宫缩乏力:遵瞩用催产素

5、护理措施

(3)指导屏气:伴随宫缩用力,间歇期休息 (4)接产准备:。 ? 时间:初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张4cm,送入产房 做好接生准备 ? 会阴消毒:肥皂水—温开水——1:1000的新洁而灭 ? 铺无菌巾

外阴部擦洗顺序图示

接产步骤

会阴切开

脐带绕颈的处理

? 物品准备 (5)接产 ? 未破膜者人工破膜 ? 接产要领 ? 会阴切开 ? 脐带处理:结扎、剪短、残端用2.5%碘酒及75的酒精消毒、包扎。 ? 新生儿处理:产妇看清性别、保暖。

6、结果评价
(1)产妇没有会阴裂伤 (2)新生儿没有头颅血肿,锁骨骨折等产伤。 (3)产妇正确使用腹压,积极参与,控制分娩过程。

六、第三产程的护理
1、临床表现 ? 子宫收缩: ? 胎盘娩出 ? 阴道流血

2、护理评估
(1)病史:了解第二产程的临床经过 (2)身心状况 A、母亲 ? 一般情况:宫缩、宫高、膀胱、血肿等。 ? 胎盘剥离征象:子宫变硬,宫底上升;阴道口外露的脐 带自行向下延伸;阴道少量流血;按压宫底时脐带不回 缩 ? 胎盘娩出的方式:胎儿面先娩出和母体面先娩出 ? 胎盘评估:是否完整,有无副胎盘 ? 宫缩及阴道流血: ? 心理情况

胎盘剥离

B、胎儿

? Apgar评分:呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮 肤颜色,每项为2分,总分7分以上为正常,4~7 分为轻度窒息,0~3分为重度窒息

Apgar评分
评 体 征 分 标 准

0 分
心率(次/分) 0

1 分
少于100

2 分
100及以上

呼 吸

0

浅慢且不规则

良好

肌张力

松驰

四肢稍屈

四肢活动

喉反射



有些动作

咳嗽恶心

皮肤颜色

全身苍白、 口唇青紫

躯干红、 四肢紫

全身红润

? 一般情况:体重、身长、头径是否与孕周 相符;产瘤、头颅血肿及内出血,四肢活 动情况及损伤,有无畸形。 ? 辅助检查:根据病情需要

3、可能的护理诊断

? 组织灌注量改变的危险:与产后出血有关 ? 有亲自依附关系改变的危险:与产后疲惫、会阴切口疼 痛或新生儿性别不理想有关 4、预期目标 (1)产妇不发生产后出血 (2)产妇接受新生儿、并开始亲自间的互动。

5、护理措施
(1)协助胎盘娩出并检查 (2)预防产后出血:缩宫素、产后观察 (3)一般护理:更换衣服、床单、会阴垫、保暖、饮食、 观察2小时。 (4)新生儿护理 ? 清理呼吸道、保暖、打足印和拇指印、系手圈、滴抗生 素眼水,第一次吸吮。

胎盘剥离

协助胎盘娩出

副胎盘

6结果评价
? 产妇在分娩中及分娩后出血量小于500ml。 ? 产妇能接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流,并进行 皮肤接触及早吸吮



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