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[优质文档]安全生产管理人员安全生产考核合格证书申请表


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附件 1:
黑龙江省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专 职安全生产管理人员安全生产考核申请表

企业名称 申请人姓名 身份证件号

申请时间 年 月 日 申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ]

黑龙江省建设厅编制
填写说明
1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写,内容要具体,申请表封面应有申请人签名,所在 单位签署意见并盖企业公章。 2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请,请在“首 次申请”后的方括号内打勾,如果是延期申请,请在“延期申请”后的方括号内打勾。 3、“基本情况”部分,“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历,未获学位的,不应自行填写 学位;“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”,申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项 目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4、“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写,“工作简历”一项表格不够可另附页;“安全生产 业绩”栏的“受处罚情况”填写罚款、停工、停业整顿、通报批评、不良行为被记录信用档案、约谈、岗位证 书加盖违章违规记录等所有被处罚情况。

姓名 证件号

性别

基本情况

出生日期 证件类别

□ □ 身份证

照片

人员 类别

□企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员

所在企业名称

企业联系电话

通讯地址

电子邮箱

毕业院校

毕业时间

学历

参加工作时间

黑龙江省建筑 施工企业职工 安全教育资格 证书年检情况

所在企业及所在工程发生 生产安全责任事故情况

专业 学位

□ □ 考核合 格证书
资质等级 邮政编码
职称 执业资格 累计从事安全生 产管理工作年限

序 号 1 2 3 4 5
受 表 彰 情

安全生产考核证书有效期内工作简历

聘用起止时间

工作单位及所在工程名称

安全生产业绩

职务



受 处 罚 情 况











(公章)



年月日

地 市 专 业 部 门
(公章) 审
年月日 查 意 见

省 建 设 厅 核 准 意 见





附件 2: 申报企业:(盖章)

黑龙江省建筑施工企业主要负责人、项目负责人

和专职安全生产管理人员安全生产考核申请名单

首次申请[ ] 延期申请[ ]

总人数:

申报日期:

序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

姓名









职务

人员 类别

证件 类型

证件号

有效 期限

第页

共页

填写人:

联系电话:

备注:1、首次申请考核的,“证件类型”填写身份证,“证件号”填写身份证号码;申请延期的,“证件类型”

填写安全生产考核合格证书,“证件号”填写证书号码;“有限期限”注明证书截止日期。

2、本页不够可另附页。

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